人社局不認(rèn)定為工傷，那這保險(xiǎn)還能不能賠了？
時(shí)間：2023.06.15
國(guó)民提升風(fēng)險(xiǎn)抵御能力的標(biāo)配，A公司在健康保險(xiǎn)公司（化名）為清潔員老呂購(gòu)買(mǎi)了雇主責(zé)任險(xiǎn)。這天下午2點(diǎn)多，老呂在公司監(jiān)控室工作期間感到身體不適，遂請(qǐng)假自行回兒子家。當(dāng)天下午5點(diǎn)半左右，老呂在兒子家樓下突發(fā)意識(shí)不清，老呂的兒子立刻撥打120電話，120到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，老呂已無(wú)生命體征。120進(jìn)行心肺復(fù)蘇等搶救措施后將其送入醫(yī)院，但可惜的是2個(gè)小時(shí)后，老呂因腦卒中被宣告死亡。事故發(fā)生后，A公司向人社局提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，人社局出具《不予認(rèn)定工傷決定書(shū)》，認(rèn)定老呂的死亡不屬于工傷。A公司隨即向健康保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，但保險(xiǎn)公司卻認(rèn)為老呂并非在工作時(shí)間和工作崗位突發(fā)疾病，且以人社局已出具《不予認(rèn)定工傷決定書(shū)》為由，拒絕理賠。A公司向法院提起訴訟，要求健康保險(xiǎn)公司直接向老呂的繼承人賠償雇主責(zé)任保險(xiǎn)金50萬(wàn)元。法院經(jīng)審理認(rèn)為，老呂確于工作時(shí)間和工作崗位上突發(fā)身體不適，并于24小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡，符合保險(xiǎn)合同條款“在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)搶救無(wú)效死亡的”約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍。另外，保險(xiǎn)條款并沒(méi)有約定保險(xiǎn)理賠應(yīng)當(dāng)以人社局認(rèn)定工傷為前提，故健康保險(xiǎn)公司的抗辯理由不成立，本院不予支持，健康保險(xiǎn)公司應(yīng)直接向老呂的繼承人賠償雇主責(zé)任保險(xiǎn)金50萬(wàn)元。保險(xiǎn)公司不服判決提起上訴，二審法院駁回上訴，維持原判。
《中華人民共和國(guó)民法典》第四百九十八條規(guī)定：“對(duì)格式條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋?！?/span>本案中，健康保險(xiǎn)公司與A公司之間簽訂的保險(xiǎn)合同是雙方真實(shí)的意思表示，且內(nèi)容沒(méi)有違反法律、行政法規(guī)的強(qiáng)制性規(guī)定，合法有效，雙方都應(yīng)該遵守履行。保險(xiǎn)合同第三條約定：“在保險(xiǎn)期間內(nèi)，被保險(xiǎn)人的雇員因發(fā)生下列情形之一而導(dǎo)致傷、殘疾或死亡，依照中華人民共和國(guó)法律（不包括港澳臺(tái)地區(qū)法律）應(yīng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)合同約定負(fù)責(zé)賠償：（七）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的；”很明顯，該保險(xiǎn)條款系格式條款，健康保險(xiǎn)公司作為保險(xiǎn)條款的提供方，應(yīng)對(duì)免除或者減輕其責(zé)任等與對(duì)方有重大利害關(guān)系的合同條款盡到合理提示及說(shuō)明義務(wù)，而本案中健康保險(xiǎn)公司沒(méi)有證據(jù)證明其盡到了合理提示及說(shuō)明義務(wù)，卻以老呂未被認(rèn)定工傷來(lái)拒絕賠償，因此對(duì)此條款的理解應(yīng)作出不利于提供格式條款一方的解釋?zhuān)礋o(wú)論是否構(gòu)成工傷，當(dāng)出現(xiàn)此條款所列的保險(xiǎn)事故情形時(shí)，健康保險(xiǎn)公司要承擔(dān)賠償責(zé)任。
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